ARS no podrán negar cubrir análisis indicados por médicos fuera de red

ARS no podrán negar cubrir análisis indicados por médicos fuera de red

SANTO DOMINGO.-El Consejo Nacional de la Seguridad Social ordenó a las Administradoras de Riesgo de Salud (ARS) del sector privado otorgar cobertura de analítica en laboratorios y medios de diagnóstico indicados por médicos que no formen parte de su red de prestadores contratados.

Esto significa que solo será suficiente con que el servicio requerido esté contenido en el catálogo de prestaciones y que sea realizado por prestadoras de servicios de salud contratadas por las ARS.

La disposición del CNSS es en respuesta a un recurso de apelación de las aseguradoras Humano, Palic, Universal, Simag, Monumental, Yunén y Constitución, en el que se oponían a una resolución de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) del año 2016, que les ordenaba garantizar a los afiliados la cobertura de análisis de laboratorios prescritos por galenos que fueran de su red.

En virtud de eso la Sisalril informó a las ARS sobre una publicación de la Asociación Nacional de Laboratorios (Andelap), en la que pedía disculpas a los usuarios por los retrasos e inconvenientes generados a partir de las medidas de control implementadas por las referidas administradoras de riesgos de salud.

“En ese sentido, señalaron lo establecido en el artículo 129 de la Ley 87-01, indicando que solo el Consejo Nacional de la Seguridad Social tiene facultad para modificar los servicios y prestaciones a los que tienen derecho los afiliados”, señala.

Por atención primaria

La Sisalril indicó que las ARS no habían dado cumplimiento a lo establecido en el artículo 152, de la Ley 87-01, ya que no contaban con una red de prestadores de servicio que garantizara a los afiliados el servicio del primer nivel de atención, por lo que los usuarios tenían que hacer copagos y cuotas fijas. A eso las ARS respondieron que era una obligación del Estado, y no de ellos, articular y promover los centros de atención primaria.

Garantizar servicios

Indica que el artículo 148 de la Ley 87-01 y el artículo 15 del reglamento del Seguro Familiar de Salud y el plan Básico de Salud establecen como una obligación de las ARS garantizar a los afiliados una protección de calidad, oportuna y satisfactoria, a través de la racionalización del costo de los servicios del Plan Básico.

A raíz de la negatividad de las ARS a ofrecer servicios prescritos por médicos que no fueran de su red, el Colegio Médico Dominicano (CMD) demandó a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales y al Consejo Nacional de la Seguridad Social regular la aplicación del mandato de la Ley de Seguridad Social en cuanto a la cobertura de servicios.

La decisión de las ARS provocó un enfrentamiento con el Colegio Médico y las clínicas privadas, en el que Wilson Roa, presidente de los galenos, acusó a las aseguradoras de ser un cartel que maneja la mafia de las ARS, porque solo buscan lucrarse.

A principios de agosto pasado la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars) acusó a las sociedades médicas de desacreditarlas para obstaculizar el inicio de la atención primaria y aseguró que actúan deliberadamente para confundir a la sociedad, cuando atribuyen a los miembros de esa entidad decisiones que están fuera de su área de competencia.

Corresponde al CNSS, en nombre del Estado, ser garante del funcionamiento del Seguro Familiar de Salud.

—1— Facultad
Solo el CNSS tiene facultad para modificar los servicios y prestaciones a los que tienen derecho los afiliados.
—2— La denuncia
EL DÍA se hizo eco de denuncias de usuarios a los que las ARS les negaron servicios.
—3— Insistencia
Las ARS insisten en ofertar solo a médicos que estén en su red.

Procompetencia abre investigación a tres ARS

Monopolio. La Comisión Nacional de Defensa de la Competencia (Procompetencia) ordenó una investigación a las tres principales aseguradoras de riesgo de salud, Humano, Palic y Universal, en virtud de la existencia de hechos que pudieran constituir indicios de prácticas de abuso de posición dominante.

La inquietud de Procompetencia surge luego de que EL DÍA publicara varios trabajos, entre los que destaca la entidad el publicado el pasado nueve de julio titulado “Principales ARS forman cartel para limitar servicios afiliados”.

Procompetencia tomó la decisión previo a un proceso de consulta con los diferentes sectores involucrados, como laboratorios, el Colegio Médico, ejecutivos de las ARS y usuarios, para determinar la situación planteada en el medio de comunicación.

El proceso incluyó los casos de negación de servicio de salud por parte de las aseguradoras bajo el alegato de que el médico que hace la indicación no está en su red, y se recibieron 152 correos de médicos y pacientes que confirmaron la existencia de prácticas restrictivas.

221 mil millones al año

Procompetencia señala que de acuerdo a datos de la Superintendencia de Salud, las Administradoras de Riesgo de Salud obtuvieron ingresos por 221.21 mil millones de pesos anualmente durante el periodo 2012-2017, equivalentes al 67.06 por ciento de los ingresos, mientras que la estatal obtuvo RD$85.49 mil millones y las autogestionadas manejaron 23.64 mil millones de pesos.

Procompetencia resalta que el inicio de una investigación por parte de su dirección ejecutiva solo requiere la existencia de indicios que podrían demostrar la posibilidad de realización de prácticas contrarias a la libre y leal competencia.

“La investigación se concentrará en determinar, de ser el caso, en la probable existencia de una conducta prohibida y la probable responsabilidad de quién o quiénes participen en la misma”, se indicó en el documento.

Asimismo, aclara que la investigación no prejuzga sobre la responsabilidad de ningún agente económico, ya que no han sido comprobadas las conductas que pueden constituir prácticas contrarias a la Ley 42-08.

Precisa que la Constitución reconoce la seguridad social como un derecho fundamental y establece en su artículo 60 que el Estado estimulará su desarrollo.

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